労災法：社会復帰促進等事業

労災病院：全国34

労働者健康福祉機構
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事故別に労災事例を考える

【例】労働者が業務災害で死亡した場合

⇒遺族補償年金 or遺族補償一時金
⇒葬祭料：葬式費用


【例】労働者が業務災害で負傷した場合
⇒休業（補償）給付 or 傷病（補償）年金 or 障害(補償)給付
⇒介護（補償）給付 (if 傷病（補償）年金　or　障害(補償)年金かつ１級or２級で精神神経・胸腹部臓器の障害）

給付一覧

□給付
・保険給付：保険料を払って給付を受ける
・給付：保険料を払わずに給付を受ける（労災保険、国民年金）



国民年金法：
・遺族給付
・老齢給付
・障害給付

・第１号被保険者に係る独自給付（寡婦年金、死亡一時金、脱退一時金
・保険給付


・予防給付
・現金給付
・現物給付
　・医療給付

労災法：
業務災害・通勤災害による傷病等：
　負傷疾病→療養（補償）給付：療養の給付、療養の費用　（現物給付、現金給付）
　　　　　　　→休業(補償)給付（4日目以降）　　【注意】労基法76の休業補償（最初の3日）
　　　　　　　→傷病(補償)年金

　治癒　　　→障害(補償)給付　　

　障害による介護→介護（補償）給付

　死亡　　　→葬祭料（葬祭給付）
　　　　　　　→遺族（補償）給付

定期健康診断等の異常の所見→二次健康診断等給付∈現物給付

1. 二次健康診断
   (1) 空腹時血中脂質検査
   (2) 空腹時血糖値検査
   (3) ヘモグロビンA1c(エーワンシー)検査(*一次健診で受けた場合は不可。)
   (4) 負荷心電図検査又は胸部超音波(心エコー検査)のいずれか一方の検査
   (5) 頸部超音波検査(頸部エコー検査)
   (6) 微量アルブミン尿検査(*一次健診で±、+の所見の方のみ可。)
2. 特定保健指導
   (1) 栄養指導
   (2) 運動指導
   (3) 生活指導

健康保険法
・継続給付
・健康保険組合の付加給付

■被保険者に関する給付

□傷病に関する給付

(1)療養の給付
被保険者の業務外の疾病、負傷に関し、現物給付として行う医療給付です。
範囲は、診察、薬剤又は治療材料の支給、処置・手術その他の治療、
居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護、
病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護、です。
食事療養（特定長期入院被保険者に係るものを除く）、
生活療養（特定長期入院被保険者に係るものに限る）、
評価療養、選定療養に係る給付は、療養の給付には含まれません。
療養の給付を受ける者は、その給付を受ける際、
療養に要する費用の額に一定の割合を乗じて得た額を一部負担金として、
保険医療機関又は保険薬局に支払わなければなりません。

(2)入院時食事療養費
食事の提供である療養であって、入院に係る療養の給付と併せて行われるものです。
入院期間中の食事は、健康保険で現物給付する入院時食事療養費と
患者が支払う食事療養標準負担額によりまかなわれています。
特定長期入院被保険者に係るものを除きます。

(3)入院時生活療養費
食事の提供である療養、温度・照明及び給水に関する適切な療養環境の形成で
ある療養であって、入院に係る療養の給付と併せて行われるものです。
療養病床入院時の食費・居住費については、患者が生活療養標準負担額を支払、
残りは健康保険から入院時生活療養費として現物給付されます。
特定長期入院被保険者に係るものに限ります。

(4)保険外併用療養費
被保険者が、保険医療機関等である病院、診療所又は薬局のうち
自己の選定するものから、評価療養又は選定療養を受けたとき、
療養の給付に相当する基礎的な部分について支給されます。

(5)療養費
健康保険の療養の給付等は原則として現物給付ですが、
一定の条件にある場合には被保険者が医療費を立て替え払いし、
あとで請求することにより保険者から費用の支払を受けることができます。
現金給付です。療養の給付等の範囲外のものについて、
療養費の支給が行われることはありません。

(6)訪問看護療養費
疾病又は負傷により、居宅において継続して療養を受ける状態にあり、
かつ、その状態が安定している場合において、
主治医が、その治療の必要の程度につき、一定の基準に適合したものと
認めた場合に、指定訪問看護事業者の指定訪問看護を受けたとき、
一部負担金相当額を控除した額が支給されます。
保険者が指定訪問看護事業者に支払うことができるので、
事実上、現物給付の扱いとなります。

(7)移送費
被保険者が療養の給付（保険外併用療養費に係る療養を含みます）を
受けるため医療機関に移送され、その費用を保険者が必要と認めた場合に
支給される現金給付です。
最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の費用により算定した
金額が支給されます。

(8)傷病手当金
被保険者（任意継続被保険者を除きます）が疾病又は負傷により療養のため
労務不能となり、報酬を得ることができない場合に、
療養中の所得保障を目的とする保険給付（現金給付）です。
療養には、自費診療、自宅療養も含みます。
労務不能１日につき、標準報酬日額（標準報酬月額の３０分の１相当額）の
３分の２にあたる額が、支給を始めた日から起算して１年６月を限度として
支給されます。

□死亡に関する給付

(9)埋葬料（埋葬費）
被保険者が死亡し、当該被保険者により生計を維持していた者であって
埋葬を行う者に、一律５万円が支給されます。
被保険者が死亡したが、埋葬料の支給を受ける者がいないときには、
埋葬を行った者に埋葬費として、
５万円の範囲内で埋葬に要した費用（実費）が支給されます。

□出産に関する給付

(10)出産育児一時金
被保険者が出産したときに支給されます。
１児につき３９万円（産科医療補償制度に加入している病院等で出産した場合は
４２万円）が支給されます。

(11)出産手当金
出産の日前後の一定期間労務に服さず、かつ、その期間、報酬の支払を
受けなかった場合に、１日につき標準報酬日額の３分の２に相当する額が
支給されます。任意継続被保険者及び特例退職被保険者には支給されません。

■家族に関する給付

(1)家族療養費
被扶養者が、保険医療機関等で療養を受けたときに支給されます。
被扶養者に対しては、療養の給付、療養費、入院時食事療養費、
入院時生活療養費、保険外併用療養費という種別はなく、
すべて「家族療養費」として支給されます。
給付の内容は、本人給付の各々の給付の内容と同じです。
支給額について、７割支給、８割支給それぞれの対象となる被扶養者の要件を
おさえておきましょう。

(2)家族訪問看護療養費
被扶養者が指定訪問看護を受けたときに、指定訪問看護に要した費用について、
家族療養費と同様に計算した額を支給します。

(3)家族移送費
被扶養者が、療養のため病院又は診療所に移送されたときに、
本人給付の移送費と同様に算定した額が支給されます。

(4)家族埋葬料
被扶養者が死亡したとき、被保険者に支給されます。
「被扶養者」の死亡に限るので、死産児については支給されません。

(5)家族出産育児一時金
被扶養者が出産したとき、被保険者に支給されます。
支給額は、本人給付の出産育児一時金と同額です。

家族給付とは言っても、家族に関する給付を受ける権利があるのは、
被保険者です。
「被扶養者に支給する」のではありませんから、
ひっかからないように気をつけてください。

次は、高額療養費と高額介護合算療養費について、です。

■高額療養費
被保険者や被扶養者が支払った一部負担金や自己負担額が高額になると、
一部負担金等の支払が困難となり、医療を受けることができない事態に
陥ることが考えられます。
このような事態を防止するために、一部負担金等の額に上限
（高額療養費算定基準額＝自己負担限度額）を設け、
支払った一部負担金等の額が高額療養費算定基準額を超えるときは、
超えた部分が請求により払い戻される制度です。
高額療養費算定基準額には、
(1)世帯合算（一部負担金等世帯合算額）に係るもの、
(2)70歳以上75歳未満の者に係るもの、があります

■高額介護合算療養費

療養の給付に係る一部負担金等の額並びに介護保険法に規定する
介護サービス利用者負担額及び介護予防サービス利用者負担額
（それぞれ高額療養費、高額介護サービス費又は高額介護予防サービス費が
支給される場合には、当該支給額を控除した額）の合計額が著しく高額である場合に、
当該一部負担金等の額に係る療養の給付又は保険外併用療養費、療養費、
訪問看護療養費、家族療養費もしくは家族訪問看護療養費の支給を受けた者に対し、
高額介護合算療養費が支給されます。
介護合算算定基準額（自己負担限度額）についても、
テキストで確認して覚えておきましょう。

保険給付に関して、最後に、日雇特例被保険者について、少し触れておきます。

日雇特例被保険者とは、適用事業所に使用される日雇労働者をいいます。
日雇労働者は、日雇特例被保険者となったときは、
日雇特例被保険者となった日から起算して５日以内に、一定の場合を除き、
厚生労働大臣に日雇特例被保険者手帳の交付を申請しなければなりません。
日雇特例被保険者が保険給付を受けるには、
保険料納付要件を満たす必要がありますが、日雇特例被保険者の保険料は、
交付された日雇特例被保険者手帳に健康保険印紙を貼付し、
これに消印することにより納付します。

保険給付は、一般被保険者・被扶養者と同様ですが、
日雇特例被保険者特有の制度として「特別療養費」があります。

日雇特例被保険者が保険給付を受けるためには、
保険料納付要件を満たす必要がありますが、
それゆえ、はじめて被保険者となった者は、
当初の２月間（保険料納付要件を満たすまで）は
受給資格を取得することができません。
このような状況を解消するため、保険料納付実績がない場合でも
保険給付を受けることができるように設けられたのが「特別療養費」です。

「特別療養費」については、
・支給期間が、被保険者手帳の交付を受けた日の属する月の初日から起算して
３月間であること（ただし、月の初日に被保険者手帳の交付を受けたときは２月間）、
・受給手続として、指定市町村長等に被保険者手帳を提出し
「特別療養費受給票」の交付を受ける　必要があること、

の２点をおさえておきましょう。

国年法
・第1号被保険者の独自給付：寡婦年金

・付加年金：老齢基礎年金の上乗せ給付


国民健康保険法
・法定必須給付
・法定任意給付
・任意給付

労災法：特別加入制度

□特別加入対象者　⇔労働者

□中小事業主等
・中小事業主かつ労働保険事務組合に労働保険事務の処理を委託する者
　□中小事業主
・中小事業主の事業に従事する者で労働者以外の者※

□一人親方等
・一人親方（限定列挙）
・家族従事者
・特定作業従事者（限定列挙）かつ労働者以外の者

□海外派遣者　【理由】属地主義


□労働者以外の者：
　【例】役員、家内労働者


□包括加入　or 任意加入

労災法：労災認定

□ 上肢障害 の労災認定の基準

・ 上肢障害：手関節炎や腱鞘炎など

・労災認定のための３【要件】：全て

１、上肢等に負担のかかる作業を主とする業務に相当期間（原則として６ヶ月以上）従事した後に発症した。
２、発症前に過重な業務に就労していた。
３、過重な業務への就労と発症までの経過が医学上妥当なものと認められること。


「上肢等に負担のかかる作業」：パソコン入力、調理作業、運搬、組立てなどの反復作業、流れ作業による塗装や溶接など上肢を上げた状態で行う作業、上肢の特定の部位に負担のかかる保育、看護、介護作業、首や肩の動きの少ない検査作業

「過重な業務」：年齢や性別、作業内容も同じ従業員と比べて業務量が多い、長時間作業、過度の緊張があったかどうか


【事例】Ａさんは入社後２年間、パソコンで顧客情報を入力する作業に従事。
 　肘から指先にかけてしびれと痛みを感じ、医療機関を受診したところ「腱鞘炎」と診断された。

〔判断〕
 発症直前の３ヶ月間、Ａさんと同じ作業を行う同僚の１時間の平均入力件数が約80件だったのに対し、Ａさんの入力件数は約100件だった。Ａさんの業務量は同種の労働者と比較しておおむね10％以上多かったため、過重な業務に就労していたとして労災認定

労災法事例：海外勤務と災害補償

海外での勤務については「海外出張」と「海外派遣」に分類されており、労災保険についてはそれぞれ以下の取り扱いになります。 海外出張と海外派遣のどちらに該当するかは、勤務の実態によって総合的に判断されることになります。

①海外出張
  　国内の事業所の指揮命令を受けて就労するケース。業務上の事故でケガをした場合でも、国内の事業所の労災保険により給付を受けることができる。


②海外派遣
現地法人への出向するなどにより、海外の事業所の指揮命令を受けて就労するケース。業務上の事故でケガをした場合には、国内の事業所の労災保険の給付を受けることはできない。

対応方法：
１．海外派遣者の特別加入制度
海外派遣の特別加入をするためには事前に申請と承認が必要とされます。
まず特別加入申請書を派遣元となる国内の事業 所の所在地を管轄する労働基準監督署を経由して、都道府県労働局長へ提出し、その承認を受けます。その後、実際に派遣先となる海外の事業所で就労することになった時点で、海外派遣に関する報告書を遅滞なく所在地を管轄する労働基準監督署を経由して都道府県労働局長へ提出する必要があります。


２．民間保険の利用
海外派遣者の特別加入はあくまでも申請に基づく任意の制度であるため、実務的には特別加入制度は利用せず、民間の損害保険に加入してそれをカバーするケースもあります。